El SMSL es la causa de muerte más frecuente entre las 2 semanas y un año de vida del lactante, aunque la mayor incidencia se da entre el 2º y 4º mes de vida. Las muertes ocurren a cualquier hora del día o de la noche, y no importa el lugar: la cuna, el coche del bebé, asiento del coche, canastillos, e incluso en brazos de uno de los padres. Distribuido por edades, podemos decir que es poco usual antes del mes de vida y después de los seis meses. Desde el sexto mes y hasta el año son casos esporádicos, y excepcionales después del año. Afecta a 1-2 de cada 1000 nacidos vivos en los países desarrollados. Ocurre más frecuente en los meses de invierno, y se sabe que también es más común en gente de menor nivel socioeconómico. También hay mayor frecuencia de niños que han sido alimentados con lactancia artificial. Un test de Apgar bajo, también es significativo a la hora de padecer un SMSL.
Los varones tienen una frecuencia con proporción de 3 a 2 de sufrir SMSL que las mujeres. La prematuridad, el ser hijo de madre fumadora durante el embarazo y tras él, y el dormir en prono, son causas que aumentan padecer este tipo de muerte. Si bien, todas coinciden en que ésta sucede con el sueño. Cuando un niño ha fallecido por esta causa, hay una probabilidad de entre 5 y 10 veces (2,1%) más de padecerlo hermanos siguientes, que en familias donde no se he padecido. Si son hermanos gemelos, hasta 20 veces más (4,2%). Dentro de las 24 primeras horas este riesgo sube un 4% más. Respecto a la raza, en EEUU las tasas más altas de SMSL se localizaban en afroamericanos e indios americanos, y con menor incidencia en blancos y asiáticos.
El norte de Europa tiene más incidencias registradas que los países mediterráneos, sin que se haya podido despejar la incógnita de esta diferencia. En España, la incidencia es similar al del resto de los países. Del 1 al 1,5 / 1000 de los nacidos vivos en nuestro país muere por esta causa, lo que viene a ser, en resumidas cuentas la escalofriante cifra de entre 370 y 550 fallecimientos al año.
Los diferentes estudios revisados intentan averiguar las causas de la mortalidad infantil más devastadora de nuestro tiempo en una sociedad desarrollada. En la mayoría de ellos se indica que debe haber un mayor análisis de las pruebas tanto anatomopatológicas como circunstanciales a la muerte del niño. En España existe una buena base sanitaria, que debemos seguir fomentando y consolidando.
Los profesionales de la salud (médicos, enfermeras y auxiliares) jugamos un papel muy importante en la prevención del SMSL. Debemos ser conscientes de que los consejos que damos, tanto en las consultas como en el medio hospitalario, tienen una fuerte influencia en las acciones posteriores de los padres con respecto a la salud de sus hijos.
Objetivos:
El objetivo del trabajo no es otro que el de intentar acercar a los profesionales de la salud los conocimientos básicos necesarios para, desde nuestra postura de educadores, tratar de inculcar en los padres los hábitos adecuados con el recién nacido, e impedir el aumento de la prevalencia de dicho mal, también conocido como Muerte en Cuna o Muerte Blanca; así como de promover cambios ambientales desfavorables y modificar conductas negativas relacionables al SMSL.
Personal y Material:
En este trabajo, hemos revisado lo que se conoce sobre el SMSL en la literatura médica, haciendo especial hincapié en los factores que pueden prevenirse. La bibliografía revisada a lo largo de los últimos años, así como las páginas electrónicas consultadas, no aportan ningún dato relevante sobre la causa fundamental del SMSL. Esto da lugar a pensar que estamos muy lejos aún de conocer en profundidad algo más acerca del tema. Por este motivo, creemos que es fundamental centrarse, hoy por hoy, en los factores asociados al SMSL, con el objeto de evitarlos y disminuir con ello, el riesgo que conlleva dicho síndrome. Dichos factores y su prevención se explican en el siguiente apartado.
Técnica:
Se han señalado muchas causas para justificar el SMSL, sin que se sepa si alguno de ellos es a ciencia cierta el causante principal de la muerte: falta de biotina en la dieta, anomalías del sistema endógeno opioide, prematuridad, asfixia mecánica, apneas prolongadas, virus desconocidos, anomalías anatómicas de la laringe, defecto de las defensas mucosas respiratorias y anomalías en el sistema inmune (inmunoglobulinas). Por eso, es importante prevenir aquellos factores relacionados con el SMSL y que a continuación pasamos a describir.
Numerosos estudios internacionales realizados en Europa, Asia, Estados Unidos de América, Australia y Nueva Zelanda en la década de los 90 han coincidido al demostrar que los bebés que duermen en decúbito supino (boca arriba) tienen entre 3 y 12 veces menos riesgo de padecer SMSL. Por ello, podemos hacer la afirmación de que todos los bebés deben dormir en supino, siempre y cuando no haya contraindicación médica. Algunos de los principales
p>diagnósticos médicos por los cuales no se suele recomendar esta posición son la malformación craneofacial, enfermedad pulmonar aguda, obstrucciones de vías aéreas superiores (micrognatia) y el reflujo gastroesofágico patológico. Los neonatos con enfermedad pulmonar en fase aguda oxigenan mejor y tienen mejor función pulmonar en posición ventral. El reflujo gastroesofágico por sí sólo no es justificante para poner a un lactante en prono durante el sueño. Tampoco la posible aspiración de contenido gástrico constituye una causa de adoptar esta posición, ya que se ha demostrado en países donde se ha cambiado la posición de prono a supino, que no hay riesgo de aspiración en los niños que duermen en decúbito supino. Una justificación en la que se basan estos estudios es que la tráquea está sobre el esófago cuando el bebé está en supino, por lo que el riesgo de aspiración o atragantamiento es mínimo o inexistente. En estudios postmortem se han encontrado restos de leche o comida en las sábanas del bebé, garganta o vías aéreas superiores. Se ha demostrado que estos restos no son causa de muerte ni de asfixia, puesto que el vómito ocurre durante el proceso de muerte, o después de la misma.
El cambio de posición de prono a supino, la promoción de la lactancia materna y las campañas contra el tabaco en el entorno perineonatal, han tenido un impacto demoledor en la disminución del SMSL. Se puede optar por poner al bebé cuando está despierto boca abajo, siempre que esté vigilado por sus padres o cuidadores, con el fin de evitar que se pueda quedar dormido en esta posición. En esta postura, ejercitará los músculos de su nuca, adquiriendo mejor tono.
El decúbito lateral es una posición más segura que la prona, pero menos segura que acostumbrar el lactante a dormir boca arriba. Un reciente estudio en Nueva Zelanda demuestra que los lactantes que duermen de costado tienen 6 veces más riesgo de padecer SMSL que los que lo hacen boca arriba. Si por riesgos de aspiración o por diversos motivos, decidimos que la posición a adoptar es ésta, debemos tener en cuenta las siguientes puntualizaciones: el brazo del lactante en contacto con el colchón debe ser colocado en ángulo recto con el cuerpo y la espalda apoyada contra uno de los laterales de la cuna para así evitar que el bebé se dé vuelta hacia la posición prona. Es aconsejado el decúbito lateral izquierdo. Las precauciones antes mencionadas para colocar de lado al bebé son muy importantes, ya que se reduce el riesgo de que quede boca abajo.
Los bebés tienen los huesos de la cabeza muy blandos, por lo que se aconseja girar la misma para evitar posibles asimetrías craneales, como la plagiocefalia occipital en bebés que adoptan la posición supina, que consiste en un aplastamiento del occipucio. Una de las opciones recomendadas es poner de un lado la cabeza durante el día, por ejemplo, el lado izquierdo, y el derecho durante la noche (o viceversa). También se le puede poner boca abajo cuando esté despierto, como anteriormente se menciona.
La exposición de los niños a un ambiente con tabaco se asocia con un aumento de las enfermedades respiratorias, disminución de la función pulmonar y aumento de la incidencia del SMSL. El riesgo de enfermedad pulmonar es 7 veces mayor en bebés de madres fumadoras. Debemos hacer hincapié en las medidas de prevención que ya se han mencionado con anterioridad, ya que los bebés cuyas
madres fumaron durante el embarazo tienen triplicada la incidencia de SMSL con respecto a los hijos de madres no fumadoras, aunque también puede aumentar si el padre fuma igualmente. Si ambos padres son no-fumadores, el riesgo del SMSL es menor. El hábito de fumar durante el embarazo reduce el peso y la talla (niños de bajo peso), los perímetros cefálico y torácico, y el pliegue tricipital del recién nacido. El tabaco está considerado un factor de riesgo modificable MAYOR. Por lo tanto se ha de procurar que en el entorno del niño no se fume ni haya humo, tanto antes como después del parto. Si la madre fuma durante el embarazo no podemos olvidar que el bebé podrá nacer prematuro o de bajo peso. Una vez que ha venido al mundo, tiene más riesgo de fallecer mientras duerme, riesgo que se quintuplica si la madre fumó y fuma más de 20 cigarrillos por día. La causa principal de este aumento en la incidencia es debido a que los niños cuyas madres son fumadoras tienen menos despertares durante el sueño ya que les aumenta el anhídrido carbónico o disminuye la concentración de oxígeno sanguíneo. Esta misma situación ocurre cuando un bebé cursa algún catarro de vías aéreas superiores o se le obstruye su nariz y boca contra el colchón mientras duerme boca abajo. También se ha demostrado, que los hijos de madres fumadoras necesitan un umbral de sonido más alto para poder despertarse que los hijos de madres no fumadoras. Incluso se ha demostrado que las madres que fuman durante el embarazo tienen bebés con un significativo aumento de la tensión arterial. Se estima que si las madres dejaran de fumar, la incidencia global de la mortalidad infantil disminuiría un 10% y la incidencia de muerte súbita del lactante descendería en un 27%.
La muerte súbita sucede tanto en bebés que son alimentados con leche materna como en los bebés que se alimentan con biberón. Este dato se conoce desde la Época Bíblica, cuando todos los bebés eran exclusivamente alimentados con leche materna. Si bien cabe decir que ocurre menos frecuentemente entre los bebés que son amamantados. La lactancia materna, no obstante, sería protectora del SMSL. Nosotros, como personal sanitario, debemos recomendar éste hábito alimenticio a las mamás, ya que contribuyen de manera significativa al desarrollo del bebé. La leche materna tiene una capacidad antiinfecciosa que es inexistente en otro tipo de leche. Está siempre a la temperatura idónea, estéril, y preparada para dar de comer. La succión por parte de los lactantes es muyimportante ya que los músculos de la boca y de la mandíbula inferior desarrollan mayor tonicidad cuando el bebé amamanta que cuando toma biberón, sin comentar la mejor tonicidad de la musculatura de la nuca, que durante la lactancia materna se ejercita por la continua y constante búsqueda del pezón por parte del lactante.
La cuna donde duerma el bebé tiene que estar libre de juguetes, almohadas, ropa y cojines para evitar que la cara del niño quede cubierta mientras duerme, dando obstrucción de la vía aérea. El colchón debe ser firme y cubierto exclusivamente por una sábana fina, sin borreguitos bajo las mismas. Colocaremos al bebé con sus brazos por fuera de la ropa de cama, así evitaremos que la cabeza pueda quedar cubierta, y los pies en contacto con el borde de la cuna, para impedir en la medida de lo posible que se vaya deslizando hacia abajo y pueda meterse dentro de la ropa de cama. Todo esto ayuda a minimizar riesgos. También debemos evitar
el sobreabrigo. Esto se consigue no echando demasiadas mantas sobre el lactante, y procurando que la habitación esté a una temperatura en torno a los 18-20º C. Debemos tener en cuenta la temperatura de la habitación a la hora de poner la ropa de cama.
Se ha asociado el colecho (dormir en la cama con los padres) con el SMSL, gracias a evidencias tanto directas como indirectas en estudios realizados en la historia del niño fallecido. La sofocación o asfixia accidental se puede producir cuando los bebés duermen con los padres. La mayoría de estas muertes estaban causadas por sofocación mecánica, es decir, estaban relacionadas con la estructura de la cama o con la ropa de cama, aunque otras muchas la causa fue la asfixia por aplastamiento por alguno de los padres, resultado de la restricción respiratoria ocasionada por el cuerpo al obstruir las vías aéreas del lactante de manera inconsciente durante el sueño. Los niños más pequeños tienen más riesgo de morir bajo estas circunstancias que los lactantes más mayores. Otros estudios han hecho mención de que los bebés que duermen en el mismo cuarto con sus padres, sin compartir cama, tienen menor riesgo de SMSL.
El nivel cultural y educación perinatal de la madre también está considerado como un factor de riesgo independiente. Un estudio sobre 400 familias belgas demostró que un número elevado de las madres no practicaba las recomendaciones hechas para proteger a sus hijos de esta muerte. Casi un 57 % no adoptaban la posición supina para el sueño, un 24% dormía bajo las ropas de cama, y cerca del 17 % fumaron durante y después del embarazo. Un número bajo, alrededor del 5% usaba cubre colchones de plástico. Si la madre es adicta a opiáceos, cocaína, metadona o alcohol,
el riesgo es de 20 a 36 veces mayor que en el resto de los niños, aunque hay otros estudios que cifran esta probabilidad en 10 veces superior. Otros factores asociados a la madre pueden ser las madres no primíparas con intervalos cortos entre embarazos, madres con antecedentes de abortos, madres solteras, anemia durante el embarazo, y falta de cuidados y controles tanto pre como postnatales.
Los lactantes que usan chupetes, tienen un umbral de ruido más bajo que los que no los usan, por lo que es más fácil el despertar. Esto ha repercutido en una menor incidencia de muertes en niños que usan chupetes durante el sueño. Esto ha sido respaldado por la Unidad de Sueño Infantil del Hospital de Bruselas, y el Departamento Bioestadístico de la universidad libre de Bruselas, Bélgica.
La presencia del “Helicobacter.Pylori” en algunos bebés fallecidos, ha hecho relacionar la muerte súbita del lactante con esta bacteria gástrica.La presencia en 28 de 32 niños fallecidos estudiados hace pensar que hay una probabilidad de relación con la infección de la bacteria. El índice de infección en estos niños era del 88%. En realidad, se desconoce cómo puede producir la muerte esta bacteria, o cómo interviene en la misma.
También se ha relacionado el SMSL con las vacunas. Un estudio británico en mayo del 2000, nos cita que la inmunización no es causa de la muerte súbita, y que la acción de este tipo de prevención está en la protección más bien que en el riesgo.
Dentro de la prevención, se puede recurrir a la monitorización domiciliaria, de fácil manejo, que controla los movimientos respiratorios, apneas, frecuencia cardiaca y bradicardias. Este aparato sirve de apoyo muy importante para los padres. La monitorización domiciliaria del sistema cardiorrespiratorio del niño consiste en un aparato que emite una alarma si hay una apnea de 20 segundos o más, o si la frecuencia cardiaca está fuera de un intervalo establecido, que suele ser de entre 80 y 240 pulsaciones por minuto. También cabe la alternativa de colocarle al lactante un pulsioxímetro mientras duerme, que detectan una bajada en la saturación del oxígeno sanguíneo, avisando precozmente de una posible hipoxia. El problema es que estos aparatos generan muchas falsas alarmas al interferirse con los movimientos del niño. De todos modos, no se dispone a fecha de hoy de resultados satisfactorios sobre la efectividad de la monitorización domiciliaria. La muerte súbita no se puede predecir. No importan los cuidados ni la vigilancia, siempre hay alguna posibilidad de que fallezca de este síndrome. Sólo cabe prevenir adoptando las recomendaciones antes mencionadas
Algo que los profesionales tenemos que tener muy en cuenta es cómo enfrentarnos auna familia que ha sufrido una muerte reciente por SMSL. Si la pérdida ocurre cuando otra persona estaba cuidando el bebé, hay que procurar que no se le eche la culpa de lo ocurrido, ni que se autoinculpe la persona que estaba a su cargo; hay que hacerle ver que es algo de lo que no tiene nadie culpa. La muerte súbita no es contagiosa, tampoco es una enfermedad genética. La posibilidad de que otro bebé muera del mismo modo es apenas igual o muy levemente mayor que para otra familia. Si bien, ocurriese la muerte en un mellizo o trillizo, puede recomendarse un
un monitor que controle las apneas prolongadas en el hermano, a fin de evitar otro suceso similar.
Muchos padres se culpan a sí mismos y piensan que hicieron algo mal, o que no prestaron atención suficiente a su hijo y que por eso falleció. Este tipo de muerte es conocida a pesar de que los médicos ignoran la causa de la misma. Todas las incógnitas que se crean alrededor de esta muerte hacen presumir a los padres que ellos son los culpables. Muchas preguntas, y pocas respuestas. Tras el fallecimiento, cada miembro de la familia actúa de forma distinta ante el duelo. Por lo general, la madre tarda más en recuperarse que el padre. Superar ese duro golpe conlleva mucho más tiempo del que nos podemos imaginar. Los niños, aunque sean pequeños aún, son conscientes de la pérdida de un miembro de la familia. Un miembro al que llevan 9 meses esperando, y está recién llegado a su vida. Es normal que les resulte muy difícil demostrar su tristeza, incluso pueden comportarse mal, tener miedos nocturnos, orinarse en la cama, aparentan no preocuparles el tema... Necesitan una explicación adecuada a su entendimiento, que le diga que no tuvo nada que ver en la muerte de su hermano y que no le pasará lo mismo. En estos momentos, los médicos y enfermeras debemos apoyar a los padres que atraviesan esta situación. Incluso, el apoyo religioso resulta a veces muy beneficioso. Los familiares y amigos cercanos, son un apoyo imprescindible en este momento. Esta tragedia altera el orden natural de la vida para los padres, rompiendo sueños y esperanzas proyectadas en la familia. Debemos fomentar la idea de tener nuevos hijos, aunque esta es una decisión que a los padres les cuesta dar. El miedo a que les ocurra lo mismo a futuros hijos está muy presente. Pero las probabilidades de que esto ocurra de nuevo son las mismas que si no
hubiese ocurrido ya antes dentro del seno familiar.
Cuando hay una muerte inexplicable en un lactante, se ha de sospechar de SMSL, aunque no es la única causa de muerte. Es una obligación investigar toda muerte ocurrida en forma inesperada. Hay muchas evidencias que han demostrado que no se puede distinguir el SMSL de la asfixia infantil producida por el hecho de compartir cama con el bebé. Estudiar las circunstancias de la muerte puede explicar muchos casos que se presumían como SMSL. Los padres encontrarán cierta tranquilidad al tener una respuesta precisa sobre el motivo de la muerte del bebé y entonces entenderán realmente que ellos no fueron los culpables de la misma.
Una correcta recogida de los datos tras haberse sucedido la muerte del lactante, juega un papel fundamental a la hora de conocer más los factores que se relacionan con la misma. Para ello, se cuenta con un protocolo estandarizado que recoge todos los aspectos más relevantes hasta ahora conocidos (anexo I).
Observaciones:
El entorno en el que se realizan los estudios no es nunca el más adecuado, ni para hacer cuestionarios a los padres, ni para indagar en los pormenores, ya que la muerte de cualquier niño origina a su alrededor una estela de dolor que crea una barrera infranqueable para cualquier profesional. Quizás ese sentimiento de culpa también sea un obstáculo para que los padres sean del todo sinceros, eludiendo respuestas para no sentirse responsables de lo sucedido. A fecha de hoy nos consta que se sigue investigando, por lo que quién sabe si algún día tendremos una respuesta, ya que, afortunadamente, no es un tema en el olvido.
La posición supina, un ambiente libre de tabaco, la promoción de la lactancia materna frente a la artificial, la seguridad en la cuna, y la educación tanto maternal como paternal, juegan un papel decisivo en la prevención del SMSL. Aunque haya factores sobre los que no podemos actuar directamente, como la multiparidad de la madre, si que podemos contribuir a que el bebé no tenga más riesgos añadidos.
Sólo educando y educándonos, seremos capaces de frenar la principal causa de mortalidad infantil en los países desarrollados. Como personal sanitario que somos, tenemos sobre nosotros la bonita responsabilidad de educar para la salud a todo aquel que nos pida consejo, bien en una consulta, bien en un hospital.
