El índice de úlceras por presión es uno de los indicadores de calidad más representativo de los cuidados que presta enfermería. Si a esto unimos el elevado coste económico y asistencial que estas conllevan una vez se producen, nos hacen plantearnos que el papel de la enfermería no solo se encuentra durante la labor asistencial sino que está en nuestras manos el poder crear y usar todas las herramientas disponibles para una mejor prevención y tratamiento de las U.P.P.

Introducción

El índice de úlceras por presión es uno de los indicadores de calidad más representativo de los cuidados que presta enfermería. Si a esto unimos el elevado coste económico y asistencial que estas conllevan una vez se producen, nos hacen plantearnos que el papel de la enfermería no solo se encuentra durante la labor asistencial sino que está en nuestras manos el poder crear y usar todas las herramientas disponibles para una mejor prevención y tratamiento de las U.P.P. Estas inquietudes han llevado a un grupo de enfermeras y enfermeros de la R.A.M. de Ciudad Real a realizar un protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión.

Como cualquier producto enfermero, y dentro del proceso de enfermería era imprescindible realizar una evaluación tanto del proceso como de los resultados, incluyendo en él las propuestas del equipo de enfermería como innovaciones y últimas tendencias publicadas en la bibliografía clínica especializada.

El proceso de diseño del protocolo ha culminado con la evaluación de los resultados encaminados a prestar un correcto tratamiento a las U.P.P. ya instauradas y que hacía imposible un seguimiento y una continuidad de los cuidados por parte del equipo de enfermería.

Es fundamental recordar que el lector tiene el Protocolo completo a su disposición en el Apartado de Descargas, y que el artículo presentado a continuación es una síntesis del Protocolo en sí mismo.

Objetivos del Protocolo

• Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de las U.P.P.
• Valorar el grado de riesgo de desarrollar U.P.P. de una manera efectiva y fiable.


• Identificar y describir correctamente los estadíos de las U.P.P.


• Registrar y protocolizar todas las actividades de enfermería encaminadas a la prevención, localización y tratamiento de las U.P.P.


• Reducir y optimizar el gasto económico y asistencial derivado de la aparición de las U.P.P.

Metodología del Protocolo

El actual protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión, nace de la necesidad de estandarizar los procedimientos a partir de la actual bibliografía, nuestra propia experiencia, así como la revisión y evaluación del anterior protocolo para la ejecución de todas las actividades que se llevan a cabo en nuestro medio de trabajo, derivadas del manejo de las U.P.P.

- Valoración

Al ingreso de los pacientes se realizará una valoración inicial siguiendo los criterios de población de riesgo que aparecen en este protocolo. Una vez definido si entra dentro de la población de riesgo, se le aplicará la escala de Norton modificada para determinar el riesgo que tiene dicho paciente de desarrollar o no úlceras por presión.
Determinado el riesgo y, si procede, se le aplicarán las precauciones adecuadas según la tabla de medidas preventivas.
Si el paciente fuera ya portador de alguna U.P.P. se le aplicará la tabla de tratamiento de úlceras por presión y la de medidas preventivas (Ver Protocolo completo en el Apartado de Descargas).

Al ingreso de un residente en la R.A.M. se rellenará una hoja de valoración del riesgo de presentar úlcera por presión. En ella se recogerán algunos de sus datos personales que puedan ser fundamentales tales como el nombre y apellidos y la edad, entre otros. A continuación se identifican los factores de riesgo del residente que puedan ser importantes para valorar si es más o menos propenso a desarrollar U.P.P., estos son: parálisis, paresia de algún miembro o zona del cuerpo o inmovilidad por algún tipo de dispositivo restrictivo; alteraciones circulatorias; fiebre alta o mantenida; anemia; malnutrición; incontinencia, tanto urinaria como fecal y si posee o no sonda vesical o algún otro tipo de dispositivo para evitar la humedad; deshidratación; edema; alguna enfermedad crónica, como por ejemplo diabetes mellitus y el nivel de conciencia que posee el residente al ingreso.

Una vez identificados los factores de riesgo pasamos a la valoración de dicho riesgo de presentar úlceras por presión. Para ello en la R.A.M. utilizamos la escala de Norton con algunas modificaciones. En ésta escala se valoran 5 parámetros y en cada uno de ellos tenemos 4 variables las cuales se puntúan desde el 4 hasta el 1 y según la puntuación final se valorará si el riesgo es mayor o menor. Los parámetros que se valoran son el estado físico general, el estado mental del residente, su actividad, movilidad y si posee o no incontinencia y de que tipo. Según la puntuación obtenida clasificaremos cada caso según el riesgo que presente tras evaluarlo con la escala de Norton.

Clasificación de las Úlceras por Presión

I - Eritema cutáneo que no palidece al retirar la presión. La lesión precursora de una ulceración en la piel. En individuos de piel oscura también pueden ser indicadores la decoloración de la piel, calor, edema, induración o insensibilidad.
II - Pérdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis. La úlcera es una lesión superficial que puede tener aspecto de abrasión, flictena o pequeño cráter superficial.
III - Pérdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido subcutáneo pudiéndose extender más hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente. La lesión presenta el aspecto de un cráter que puede socavar o no al tejido subyacente
IV - Plena lesión de todo el grosor de la piel con destrucción masiva, necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o elementos de sostén. Las lesiones de estadío IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

Localizaciones de Riesgo según la posición

Las úlceras por presión, normalmente, se producen en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes óseos. Los puntos más susceptibles de aparición de úlceras por orden de frecuencia son: sacro, talón, maléolos externos, glúteos, trocánteres, omóplatos, isquion, occipucio, codos, crestas ilíacas, orejas, apófisis espinosas, cara interna de rodillas, cara externa de rodillas, maléolos internos y bordes laterales de los pies.

- Cuidados de Enfermería

Cuidados Generales
- Tratar todos aquellos procesos que pueden incidir en el desarrollo de U.P.P. (alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas, etc.).
- Identificar y corregir los posibles déficits nutricionales.
- Garantizar una hidratación adecuada.

Cuidados Específicos
- Piel
- Movilización

Medios Complementarios de Prevención
- Dispositivos Estáticos
- Dispositivos Dinámicos

Educación
-Al paciente, valorando su capacidad para participar en el programa de prevención.
-Al equipo de Auxiliares de Enfermería, mediante la formación continuada sobre los cuidados generales y específicos citados en los puntos anteriores.

Tratamiento de las Úlceras por Presión

Todos los apartados citados a continuación aparecen descritos de forma detallada en el Protocolo completo que se encuentra en el apartado de Descargas.

- Valoración Inicial
- Manejo del Dolor
- Soporte y Manejo Nutricional
- Manejo de la Carga Tisular
- Cuidado de la Úlcera
- Limpieza
- Desbridamiento
- Colonización e Infección Bacteriana
- Cultivo
- Apósitos

Algoritmo Terapéutico

Todo este proceso queda resumido en una serie de pasos simples. El primero es valorar la lesión teniendo en cuenta factores como la localización, estadío, tamaño, tejido del lecho, exudado, dolor, etc.

Después nos planteamos la sospecha de que exista una infección si es posible procederemos a la utilización de un apósito no oclusivo, y la realización de un cultivo de exudado si éste es positivo seguiremos con apósitos no oclusivos y lo repetiremos a los 15 días.

Si no existe sospecha de infección o el cultivo es negativo podremos recurrir a apósitos oclusivos como los extrafinos o hidrocelulares en estadíos I, los hidrocelulares o hidrocoloides en estadíos II, desbridamiento y apósitos hidrocelulares o hidrocoloides en estadíos III, hidrogeles, colagenasa, alginato Ca, apósitos hidrocoloides o hidrocelulares en estadíos IV. Pero siempre con el objetivo de aliviar la presión.

- Registro y Seguimiento de la Evolución de la Úlcera por Presión

La finalidad de este protocolo es la realización de una hoja de registro de la evolución y tratamiento de las úlceras por presión que complemente dentro de la historia de enfermería a ésta. Esta hoja además de contener los datos de filiación del paciente tendrá un registro gráfico de las úlceras por presión que presente el paciente donde será fácilmente reconocible la localización de éstas, como además, utilizaremos distintos símbolos y colores para identificar el estadío de éstas, aumentaremos la información visual que este nos muestra.

Para completar la historia de enfermería añadimos un registro escrito con datos tan importantes como la fecha de aparición o cura de la misma, estadío de la misma, pauta de cura utilizada, localización, tamaño, presencia de exudado (indicando la cantidad: abundante, moderado, ligero, etc., y las características de este seroso, purulento, sanguinolento, etc.), presencia de olor, fecha de la próxima cura, y la firma del enfermero que realiza la cura.