Objetivo: Valorar la proporción de mujeres que tras la administración de analgesia epidural desarrollan hipertermimia. Describir otros factores que pudieran estar asociados a un mayor riesgo de desarrollo de hipertermia.

Método: Estudio de cohortes en parturientas atendidas en el servicio de obstetricia del hospital Severo Ochoa de Leganés llevado a cabo durante los meses de mayo a diciembre del 2000. El tamaño de la muestra fue de 350 mujeres, de las cuales, 196 (56,0%) tuvieron analgesia epidural. La temperatura fue axilar en todos los casos registrados. Se consideró hipertermia cuando la temperatura igual ó > 37,5ºC y fiebre cuando era igual ó > 38ºC.

Resultados: De las 350 mujeres, 63 habían incrementado su temperatura por encima de 37,5ºC (18%), y de éstas, 24 lo habían hecho por encima de 38ºC (6,9%). 39 mujeres presentaron hipertermia de las cuales 37(21,3%) tenía analgesia epidural frente a 2(1,3%) que no la tenía (p=0,000). Fiebre tuvieron 24 mujeres de las cuales 22(11,2%) tenían analgesia epidural frente a 2(1,3%) que no (p=0,000).

Conclusiones: La temperatura de las mujeres cuyo trabajo de parto se realiza con analgesia epidural, se eleva a lo largo de su proceso de dilatación, el periodo de dilatación es mayor y mayor también la posibilidad de tener un parto instrumental o cesárea.

Objective: To value the ratio of women who develop hyperthermia after the administration of epidural analgesia. To describe other factors that could be associated with a greater risk of developing hyperthermia.

Method: Study of cohorts in women in labour looked after in obstetrics service of Severo Ochoa Hospital of Leganés carried out within the months from May to December of the year 2000. The size of the sample was 350 women, 196 (56,0%) of whom had epidural analgesia. The temperature was axillary in recorded cases. It was considered hyperthermia when temperature was the same or > 37,5ºC and fever when it was the same or > 38ºC.

Results: From the 350 women, 63 had increased their temperature above 37,5ºC (18%), and 24 of whom had increased above 38ºC (6,9%). 39 women showed hyperthermia, 37 (21,3%) of whom had epidural analgesia as opposed to 2 (1,3%) that did not have it (p=0,000). 24 women had fever, 22 (11,2%) of whom had epidural analgesia as opposed to 2 (1,3%) that did not have it (p=0,000).

Conclusions: The temperature of the women whose labour is carried out with epidural analgesia rises throughout their labour process, the labour period is greater and greater also the possibility of having an instrumental delivery or caesarean.

Key words: epidural analgesia, hyperthermia, fever.

Pocos acontecimientos hay en la vida tan emocionantes como el nacimiento de un hijo. No obstante, hasta no hace mucho, las mujeres se acercaban al parto con inquietud y temor; ¿temor a qué?, a no soportar el dolor, a ser “regañadas”, a que su colaboración no fuera la adecuada y que su hijo pudiera sufrir por ello, etc. La condena bíblica de “parirás con dolor”, a Dios gracias, parece haber pasado, y las nuevas técnicas en analgesia han venido a desterrarla. Las mujeres en trabajo de parto tienen la oportunidad de elegir libremente si realizan o no el periodo de dilatación bajo los efectos de la analgesia epidural, en prácticamente la totalidad de los centros de la red pública.

En febrero de 1847 James Young Simpson comunica, en la Sociedad Obstétrica de Edimburgo, los primeros casos de anestesia en obstetricia (1), y en 1853 Vicente Segarra publica, en el Heraldo Médico, la utilización de cloroformo en el parto de su mujer (2). Es en ese mismo año, 1853, cuando Alexander Wood inventa la aguja metálica hueca para inyectar morfina directamente en un área dolorosa.

El término de “anestesia raquídea” fue ideado por el neurólogo Leonard Corning en 1885, y el de “anestesia regional” por Harvey Cushing en 1902. En 1944 Edward Tuohy, de la Mayo Clinic, desarrolló la aguja que lleva su nombre y que se utiliza en la actualidad para la punción epidural. En 1949 Martínez Curbelo, de la Habana, utilizó la aguja de Tuohy y un catéter ureteral para llevar a cabo la primera anestesia epidural continua (3).

En 1968 se celebra en Madrid el IV Congreso Mundial de Sociedades de Anestesiólogos, donde se da gran relevancia a las técnicas de anestesia epidural en obstetricia (4).
Fusi y colaboradores, en 1989, fueron los que vieron relación directa entre la hipertermia progresiva en el curso del trabajo de parto y la analgesia epidural (5). Su artículo fue rápidamente contestado por R.C. Goodlin y P.M. Viso en sendas cartas en desacuerdo con sus conclusiones (6).

F.J. Mercier y D. Benhamou, en 1994, publicaron en la revista Lancet un trabajo en el que constataron, igualmente, el aumento de la temperatura materna con analgesia epidural, si bien ésta no empezaba su incremento hasta pasadas de 2 a 5 horas, sin relacionarlas nunca con ningún proceso infeccioso (7).

En 1995, Ploeckinger B., Ulm M.R., Chalubinski K., Gruber W. publican un trabajo en el que asocian el uso de analgesia epidural a un enlentecimiento del parto, a un incremento de partos instrumentales, con mayor índice de episotomías por ello, al aumento en la pérdida sanguínea así como a la aparición de fiebre intraparto, si bien el número de pacientes fue demasiado pequeño como para hacer un análisis estadístico de este dato (8).

A medida que son más las mujeres que demandan la analgesia epidural para el periodo de dilatación de su parto, se ha ido moldeando la técnica, el momento más idóneo para su aplicación, así como el tipo y dosis de anestésico. Se procura de esa manera mantener la movilidad y bienestar de la paciente, sin olvidar al feto (en cada acto se incluye a los dos pacientes a la vez). Eso mismo nos ha llevado a plantearnos de nuevo preguntas acerca de si disminuye el periodo de dilatación, si hay mayor incidencia en que el parto termine de forma instrumental, etc., con desiguales resultados, y en menor medida, si su utilización da lugar a la aparición de hipertermia, lo que parece suceder en ocasiones a pesar de la cobertura antibiótica, motivada principalmente por el seguimiento protocolizado del estreptococo Agalactiae y por el adelanto en el tiempo de cobertura en los casos de bolsa rota.

Hipótesis
- Las mujeres que reciben analgesia epidural tienen mayor riesgo de padecer hipertermia durante el periodo de dilatación y puerperio inmediato.

Objetivos
- Valorar la proporción de mujeres que tras la administración de analgesia epidural desarrollan hipertermia.
- Describir otros factores que pudieran estar asociados a un mayor riesgo de desarrollo de hipertermia.

Material y métodos

1. Diseño
   Estudio de Cohortes en parturientas atendidas en el servicio de Obstetricia del Hospital Severo Ochoa de Leganés, (Madrid), llevado a cabo durante los meses de mayo a diciembre del 2000.

2. Técnica
   
   • Gestante sentada o en decúbito lateral izquierdo, con rodillas flexionadas favoreciendo la palpación de las apófisis espinosas.
     
   • La punción se realiza entre LIII y LIV, o bien entre LII y LIII.
     
   • Tras anestesiar la piel, la aguja de Tuohy perfora sucesivamente la piel, los ligamentos interespinosos y el ligamento amarillo hasta llegar al espacio epidural.
     
   • Una vez en el espacio se introducirá un catéter para epidural continua, por el que se introduce un bolo de prueba de 10cc de Ropivacaína al 0,2%. A los 10 – 15 minutos se comienza perfusión continua con: Ropivacaína al 0,115% + Fentanilo 2ug/ml a una velocidad de perfusión de 6 – 10ml/h, habitualmente a 8ml/h.

3. Población de estudio

   Criterios de inclusión:
   • Mujeres embarazadas en periodo de preparto (periodo rodrómico, bolsa rota e inducción con/sin prostaglandinas previas). • Mujeres en periodo de parto (periodo de dilatación).
   • Atendidas durante los meses de mayo a diciembre del 2000.
   • Cualquier tipo de parto: eutócico u otros.
   • Con/sin anestesia epidural.

   Criterios de exclusión:
   • Mujeres que acuden al servicio de urgencias en periodo expulsivo.
   • Mujeres diagnosticadas de algún tipo de infección previa.

   Tamaño de la muestra: 350 mujeres.

   Método de selección
   • Se seleccionan de forma consecutiva todas aquellas mujeres en periodo de preparto y parto que acuden al Servicio de Obstetricia durante el periodo de estudio señalado.

   Seguimiento
   • Se estudia a las mujeres desde su ingreso en la sala de expectantes o preparto, al comienzo de su dilatación en la zona de paritorio, hasta que finaliza el puerperio inmediato; es decir, hasta 2 horas después del parto.

4. Variables

   Variables independientes

   • Tipo de parto: variable cualitativa que se define como: eutócico, fórceps, cesárea y espátulas.
   • Prostaglandinas: Variable cualitativa que se presenta en frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Prostaglandinas E2 en gel (Prostin) o tira vaginal (Propess).
   • Agalactiae: Variable cualitativa. Expresa el número de mujeres con/sin estreptococo en el exudado vaginal.
   • Variables relacionadas con la administración de antibióticos: Primeramente se tomó como variable cualitativa los casos en que fueron administrados y en los que no. A continuación como variables cuantitativas el tipo de antibiótico, (ampicilina, ampicilina-gentamicina, eritromicina, eritromicina-gentamicina, penicilina, pantomicina-gentamicina); y número de dosis recibidas hasta finalizar el puerperio inmediato.
   • Analgesia epidural: variable cualitativa que expresa el número de mujeres con/sin epidural.

   Variables dependientes o resultado

   • Hipertermia: variable cualitativa que expresa número de mujeres con/sin hipertermia (temperatura axilar).
   • ºC de temperatura: Se consideró hipertermia cuando la temperatura era igual o >37,5ºC y fiebre cuando era igual o >38ºC. En la recogida de datos se tomó el valor máximo que alcanzó.
   • Horas hasta la hipertermia: variable cuantitativa en la que se recoge el tiempo que tarda desde que rompe la bolsa hasta que aparece la hipertermia.

5. Recogida de datos

   - Los datos se recogieron directamente de las historias clínicas tras finalizar el puerperio inmediato.
   - La temperatura fue axilar en todos los casos registrados.

6. Análisis

   Los datos cualitativos se presentan en frecuencias absolutas y relativas (porcentajes); los datos cuantitativos, en media y desviación estándar. La comparación de las medias se realizó utilizando la “t” de Student (2 medias) previa comprobación de las condiciones de aplicación. La relación entre las variables cualitativas se efectuó a través de la prueba de chi-cuadrado (test exacto de Fisher para tablas de 2x2). Para estudiar el efecto de una variable controlado por otros factores se hizo a través de la regresión logística. El nivel de significación establecido fue el 5%. Los datos fueron procesados y analizados en un PC compatible con el paquete estadístico SPSS para Windows (versión 10).

7. Dificultades y limitaciones

   - Horas hasta la fiebre desde que se pone la anestesia epidural.
   - Descartar etiología infecciosa: leucocitos post-hipertermia, cultivo de la punta de catéter, cultivo de orina. (No se obtuvo autorización).
   - En qué momento preciso se incrementa la temperatura (durante la dilatación o puerperio).
   - Determinación de la temperatura en otras zonas (rectal, vaginal, timpánica, sublingual, etc.).
   - Hemograma post-parto de sangre de cordón umbilical, toma de exudados en el neonato.
   - En presencia de hipertermia materna, recogida de resultado de microtoma si se realizó.

Resultados

Estudio descriptivo

Fueron estudiadas 350 mujeres, de las cuales 196 (56,0%) tuvieron analgesia epidural.
De las 350 mujeres, 63 habían incrementado su temperatura por encima de 37,5ºC (18%), de éstas, 24 lo habían hecho por encima de 38ºC (6,9%).
De esas 39 mujeres que habían incrementado su temperatura por encima de 37,5ºC, 37 (21,3%) tenía analgesia epidural frente a 2 (1,3%) que no (p=0,000); de las 24 que la incrementaron por encima de 38ºC, 22 (11,2%) tenían analgesia epidural frente a 2 (1,3%) que tuvieron ese incremento sin analgesia (p=0,000). Ver gráficos [Imagen 1]

El 42,9% de las mujeres recibían algún tipo de antibiótico, siendo los más frecuentes ampicilina (22,6%) y penicilina (13,4%); y entre una y seis el número de dosis que recibieron hasta finalizar el puerperio inmediato.Ver gráfico [Imagen 2]

La media de permanencia con analgesia epidural fue de 4,98 horas (DE=3,28) y la cantidad de líquidos suministrados osciló entre los 250cc y los 3000cc siendo la media de 1133,92cc (DE=629,32).
En 18 casos (5,1%) se habían suministrado prostaglandinas previas al inicio del parto.
Un 12,3% de las mujeres eran portadoras de estreptococo Agalactiae y el 8,0% no aportaban cultivo, con lo que se las trató como si lo fueran. La temperatura basal media fue de 36,54 ºC (DE=0,38).
La cifra de leucocitos previos al parto se situó entre 4,20 como valor mínimo y 24,09 como valor máximo, con una media de 11,25 % (DE=3,04).
La media de tiempo, en horas, que permanecieron con bolsa rota se situó en 8,19 h (DE=7,85).
La media en horas de dilatación estuvo en 5,99 h (DE=3,27).

Estudio bivariante con respecto al grupo de mujeres con/sin hipertermia.

Las mujeres que tuvieron temperatura entre 37,5ºC y 38ºC fueron 39 (12,0%).
El uso de prostaglandinas y la presencia de estreptococo agalactiae no resultó significativo estadísticamente, pero sí que tenían un porcentaje mayor de analgesia epidural. Ver Tabla [Imagen 3]

Mayor fue también el número de mujeres a las que se les estaba suministrando antibiótico 23 (17,7%) y tenían hipertermia, frente a 16 (8,2%) que no (p=0,014).
Lamó la atención en cuanto al tipo de parto que tuvieron estas mujeres, que el porcentaje de partos instrumentales se elevaba, así como el número de cesáreas. Ver Tabla [ Imagen 4]

En la analítica previa al parto la media de leucocitos era normal 11,45 (DE=2,97), así como la temperatura basal 36,7º (DE=0,46). Lo que resultó más llamativo fue que su parto se alargó, por tanto, tenían aumentadas las horas de bolsa rota y de dilatación, el tiempo de permanencia con antibióticos, la cantidad de líquidos suministrados, así como las horas que estuvieron con analgesia epidural. Ver Tabla [ Imagen 5]

Estudio bivariante con respecto al grupo de mujeres con/sin fiebre

24 (6,9%) fueron las mujeres que tuvieron una temperatura igual o superior a 38ºC. Al igual que sucediera con las mujeres que tuvieron hipertermia en el estudio bivariante que se realizó con respecto al grupo de mujeres con/sin fiebre, no se observó como estadísticamente significativo el uso de prostaglandinas previas al parto, ni la existencia en el exudado vaginal de estreptococo Agalactiae, pero sí mayor porcentaje de analgesia epidural. Ver Tabla [ Imagen6]

El número de mujeres que recibían antibiótico, ni en las horas que estuvieron con ellos, pero sí en el tiempo que permanecieron con la bolsa rota, las horas de dilatación y el tiempo de permanencia con analgesia epidural.

El número de mujeres que recibían antibiótico y que tenían fiebre 20 (13,3%) era mayor que las mujeres que no recibían 2 (2,0%) (p=0,000).
Así mismo, como sucedía con las mujeres con hipertermia, el porcentaje de partos instrumentales y cesáreas aumentaba.Ver Tabla [ Imagen 7]

La temperatura basal media fue de 36,65ºC (DE=0,50) y la media de leucocitos previos al parto de 11,65 (DE=3,35), tampoco se vieron diferencias significativas en el número de dosis de antibiótico, ni en las horas que estuvieron con ellos, pero sí en el tiempo que permanecieron con la bolsa rota, las horas de dilatación y el tiempo de permanencia con analgesia epidural. Ver tabla [ Imagen 8]

Estudio bivariante con respecto a mujeres con/sin angalgesia epidural.

De las 350 mujeres 196 (56,0%) recibieron angalgesia epidural.
No se volvió a encontrar diferencias estadísticamente significativas entre aquellas mujeres a las que se les suministraron prostaglandinas, ni que fueran portadoras de estreptococo.
En el tipo de parto que tuvieron estas mujeres, volvió a resaltar la incidencia tan alta de partos instrumentales y de cesáreas. Ver Tabla [ Imagen 9]

La temperatura basal media de la que partían estas mujeres 36,56Cº (DE=0,39) y los leucocitos previos al parto 11,07 (DE=7,07) eran normales.
No obstante se volvieron a encontrar diferencias significativas con respecto a: Ver Tabla [ Imagen 10]

Resultados de la Regresión Logística

El riesgo relativo de fiebre con anestesia epidural ajustado por las variables antibiótico y horas de dilatación es de 4,8 más riesgo que las que no tienen, con un intervalo de confianza de 95% entre 1,05 y 21,9. Signficativo también es que el riesgo de hipertermia aumenta en un 1,18 veces más, cada hora que aumente el periodo de dilatación con anestesia epidural.

Discusión

- Este trabajo trata de ayudar a objetivar, lo que en la práctica clínica se ha observado con frecuencia desde la introducción de la analgesia epidural en los partos, según los datos obtenidos en esta muestra: la temperatura de estas mujeres se eleva a lo largo de su proceso de dilatación, el periodo de dilatación es mayor y mayor también la posibilidad de tener un parto instrumental o cesárea.

- En cuanto a la elevación de la temperatura, la fisiopatología no parece estar clara. Algunos estudios apuntan a una disminución de la pérdida de calor por falta de sudación e hiperventilación de aquellas mujeres con analgesia epidural (5) (7) (8), alteración en el centro termorregulador, alteraciones en las señales térmicas por presencia de anestésico en el espacio epidural (8), etc.

- La temperatura de las mujeres al comienzo de su dilatación era normal. Así mismo, la cobertura antibiótica era muy amplia por estar protocolizada desde la atención primaria, la detección precoz del estreptococo Agalactiae y por la disminución del tiempo sin cobertura en los casos de bolsa rota, lo que inclina a pensar que la etiología no es infecciosa.

- F.J. Mercier, D. Benhamou en el estudio que realizaron no encontraron causa infecciosa (7) ni tampoco Fusi y colaboradores (5) y cabe preguntarse por qué aquellas mujeres que en similares circunstancias, pero sin epidural, no desarrollaron hipertermia.

- La cantidad de líquidos suministrados a las pacientes parece suficiente para poder descartar el riesgo de deshidratación.

- La cantidad de líquidos suministrados a las pacientes parece suficiente para poder descartar el riesgo de deshidratación.

- Las inducciones con prostaglandinas, que pudieran dar lugar a partos más largos y con un riesgo mayor de manipulación, y que acarrearían más probabilidad de infección y por tanto un aumento de la temperatura, no resultó relevante.

- ¿Por qué más partos instrumentales y tan alto porcentaje de cesáreas en las mujeres con hipertermia y fiebre?, ¿está el bienestar fetal comprometido por la hipertermia materna y se evidencia en el sufrimiento clínico (gráfica) y analítico (microtoma)?

- La alteración en la gráfica de la frecuencia cardiaca fetal con hipertermia materna, lleva a realizar, en muchas ocasiones, microtomas para confirmar el bienestar fetal, y, por tanto, a terminar de forma más rápida el parto en caso de alteración. Hubiera sido interesante haber recogido este dato, los resultados del hemograma post-parto y el ph fetal de la sangre de cordón, así como el test de Apgar para objetivar la posible infección y el sufrimiento fetal si lo hubiera.

- ¿Por qué más cesáreas con analgesia epidural?, ¿distocias de rotació que impiden la correcta posición de la cabeza fetal y su posterior expulsión?, ¿Por qué más partos instrumentales? La disminución de la sensación de pujo tiene relación directa con ello, pero ¿y el parto de hipertermia y fiebre?

Aplicabilidad y utilidad práctica de los resultados

- Determinar la fisiopatología como pilar básico.

- Abuso en el uso de antibióticos. El poder saber cuál es su fisiopatología y distinguirla claramente de la posible etiología infecciosa, permitirá el uso correcto de los antibióticos

- Temperatura ambiente. Sería bueno que las salas de dilatación estuvieran a una temperatura ambiente (22ºC), para favorecer la pérdida de calor de la parturienta, manteniendo la de los paritorios para evitar los contrastes excesivamente bruscos al neonato.

-¿Son realmente eficaces los antitérmicos en este tipo de hipertermia? ¿No sería más eficaz la utilización de métodos físicos (destapar, abanicar, paños fríos, temperatura ambiente, etc.)?

- Protocolizar el momento en el que se instaura la analgesia epidural para disminuir el riesgo de hipertermia con el paso del tiempo.

- Protocolizar de forma concreta el momento exacto de aplicación de la analgesia epidural resulta difícil. Se apunta como mejor momento el que la mujer alcance los 3 cm de dilatación y tenga instaurada una buena dinámica. No obstante, influyen factores objetivos y subjetivos muy importantes, que dan lugar a la administración de la analgesia en momentos muy diversos del parto.

Objetivos. Nos encontramos así con que al hospital llegan mujeres de parto espontáneo (3 cm de dilatación y dinámica más o menos regular) cuyo periodo de dilatación se supone más corto que aquellos que afrontan mujeres cuyo parto es inducido por oxitócicos, por cualquier causa médica (RPM, gestosis, diabetes, etc.), dilatación más larga y dinámica que en poco espacio de tiempo se pretende que sea regular y eficaz.

Subjetivos. No siempre fáciles de evaluar en las salas de dilatación: madurez psicológica, capacidad de control, motivación y deseo del embarazo, capacidad de entender y llevar a la práctica las indicaciones y mensajes que se le indican desde el equipo que le atiende y, muy importante, su interés y asimilación en las clases de preparación al parto en los Equipos de Atención Primaria.

- Importantísima la labor de la matrona en el Equipo de Atención Primaria, preconizando y animando de forma insistente en la preparación al parto, el control del dolor, la relajación, respiración, etc.; al menos durante el primer periodo, apartando la idea de que no les va ser útil gracias a la analgesia epidural, pues, en numerosos casos, se demanda aun en fase prodrómica (¿falta de motivación? ¿cambio radical de expectativa?). Llega a ser una “tragedia” cuando por cualquier causa no es posible administrarla.