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La provisión de recursos requiere un plan que pueda garantizar la manutención de las infraestructuras existentes requiere la inversión en nuevas habilidades, facilidades y equipamientos. Esta provisión tiene que mantenerse a lo largo del tiempo y también en todo el espacio geográfico en que opera el sistema de saludi.
Los recursos humanos (RH) son, por lo tanto, uno de los tres principales elementos de entrada que definen la totalidad de los recursos financieros de un sistema de salud. En algunas situaciones el monto financiero para RH puede llegar a representar más del 60% del total del sistema sanitario. El capital humano puede ser conceptualmente visto de la misma forma que el capital de recursos materiales, considerándose educación y entrenamiento como las inversiones claves para el ajuste del capital de humano en todo el sistemaii.
Por otra parte, un balance inadecuado de la mezcla de conocimientos y habilidades de RH, asociados a un desequilibrio en la distribución geográfica, son importantes factores de inequidad en los servicios sanitarios prestados y en los resultados obtenidos.
Los factores que influyen el desequilibrio en los recursos humanos en el sistema sanitario son muchos y también complejos. En general, se nombran los problemas relacionados con los sistemas de retribución, los incentivos, los beneficios, los procesos de selección, la definición de plazas, la gerencia y preparación del personal.
La Enfermería es, posiblemente el grupo de RH en los sistemas sanitarios que más sufre problemas de desequilibrio en la distribución geográfica entre los países y en su interior. En general, en los países en desarrollo se observa desequilibrios en la distribución geográfica, en la mezcla de conocimientos y habilidades de los equipos de enfermería. Este fenómeno en menor escala se observa también en países desarrollados con una mayor concentración de profesionales en los grandes centros urbanos y áreas con grandes complejos de atención sanitaria, verificándose vacíos en áreas rurales y regiones más inaccesibles de los territorios nacionales.
Muchos países están viendo escasez de personal de enfermería sobretodo de los profesionales más preparados como enfermeros y enfermeros especialistas. Como señala Olton, actualmente mientras el número de personal de enfermería disponible en los servicios de salud desminuye, las instituciones internan pacientes y prestan asistencia socio-sanitaria en situaciones cada día más agudas y críticas. Así, menos enfermeras están cuidando de muchos más pacientes sin tiempo, recursos y mecanismos de soporte que los mismos requieren. Todo conlleva al aumento de riesgos de mala prácticaiii.
En España se considera que los recursos humanos en enfermería son adecuados y satisfacen la actual demanda del sistema sanitario en su totalidad. Sin embargo, si se consideran nuevos perfiles de demanda, en la medida en que aumenta la población de mayores, avanza las expectativas de vida de enfermos crónicos y dependientes, se puede visualizar un escenario de mayor demanda de personal de enfermería para suplir nuevas instalaciones y modelos de atención sanitaria.
Este artículo, analiza, en una primera aproximación, el panorama de la distribución de los profesionales enfermeros en el territorio español, definido desde el punto de vista de la proporción entre profesionales y población en las Comunidades Autónomas y Provincias. Se estima que puede contribuir para mejorar los sistemas de información que permitan, a los niveles de definición de política, refinar y ampliar los datos relevantes para permitir una toma de decisión en la búsqueda eficiente de la distribución de los recursos humanos en enfermería posibilitando una planificación mas objetiva del futuro a medio y largo plazos.
Balance Numérico y de Distribución
Los políticos y planificadores, en general, indagan sobre la existencia de una norma o índice del número correcto para el cálculo de provisión de RH. ¿Existe un número correcto de profesionales (médicos, enfermeros, etc.) por población? ¿Tiene la Organización Mundial de Salud (OMS) definido un número? La respuesta es no, no existe un número absoluto para la razón ¿correcta¿ entre profesionales y población. La OMS considera que esta razón depende de factores de demanda, tales como las tendencias demográficas y epidemiológicas, condiciones macroeconómicas y factores de oferta definidas por las tendencias del mercado de trabajo, la existencia de fondos para pagar salarios, la capacidad de formación de profesionales de salud, registro profesional y, también, por factores que afectan la productividad como la tecnología, los incentivos financieros, la mezcla de conocimientos y habilidades, incluyendo las provisiones para prevención, tratamiento y rehabilitación en el sistema nacional de salud. En general, se definen los números por ejercicios de comparación entre países o regiones en un mismo paísiv.
La OMS considera que la oferta excedente de profesionales es un problema generalizado en todo el mundo, aun que las explicaciones de este fenómeno sean diferentes. Algunos países consideran el hecho de que el acceso u organización del sistema y cambios en los modelos de atención son factores que justifican el excedente. Mientras que otros países perciben este problema desde la óptica de la existencia de puestos de trabajo disponiblesv.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en un análisis sobre la situación de la enfermería en las Américas en 1996, propone parámetros para examinar el número de enfermeros y personal de enfermería en los países de la Región y, también, analizar la mezcla de conocimientos y habilidades entre el personal de enfermería. Los parámetros definidos consideran tres niveles intervalos de números y equilibrio de mezclas de conocimientos y habilidades. Estos tres son definidos como: bajo o crítico, intermedio y alto. Países con menos de 20 profesionales de enfermería por 10:000 habitantes (Ej. Bolivia, Belice, Guatemala, Honduras) fueron considerados como críticos para asegurar una atención de enfermería con equidad y calidad, mientras que países con más de 40 profesionales por 10.000 habitantes fueron considerados con un nivel alto (USA, Cuba, Canadá) y, por consiguiente, con una capacidad de prestar mejor y más ecuánime atención de enfermería. El equilibrio de la mezcla de conocimientos y habilidades definida como la proporción entre enfermeros profesionales y personal auxiliar de enfermería (incluyendo personal con otro tipo de formación y inserción en los servicios como los técnicos, auxiliares y ayudantes de enfermería) se considera como un balance negativo cuando la proporción de enfermeros es <.45 y positivo cuando este balance es >.65.
La estrategia seguida en el análisis, puede ser útil para establecer comparaciones y, se puede re-definir los parámetros para considerar las variables de acuerdo con los avances de los sistemas de salud y las nuevas demandas, que necesariamente señalan mayores necesidades para un mínimo de prestación servicios, posibilitando así cambiar los limites y rangos para considera una proporción baja, media o alta.
La distribución geográfica de los profesionales en la mayoría de los países no está equilibrada, las comunidades rurales siempre son áreas en donde hay una muy baja densidad de profesionales por población. En general, los profesionales tienden a concentrase en las áreas urbanas más densamente pobladas en donde se concentran las instituciones prestadoras de servicios y también las infraestructuras para la vida familiar y posibilidades de desarrollo profesional son más favorables.
Balance Numérico y de Distribución Geográfica de Enfermeros Profesionales en España
Para el análisis de la situación del balance y la distribución geográfica de Enfermeros Profesionales en España se toma los datos de la población española de la INEbase del Instituto Nacional de Estadística ¿ Cifras de población referidas al 1/01/01 Población de comunidades autónomas y las informaciones sobre enfermeros profesionales y matronas colegiados a 31 de diciembre del 2000 por provincia. Se toman estas cifras para que haya compatibilidad en el análisisvi.
Es importante señalar que la información de Instituto Nacional de Estadística sobre los enfermeros profesionales y matronas utiliza como fuente primaria los Colegios Provinciales de Enfermería y el INE observa que al no ser legalmente obligatorio la colegiación en una determinada titulación de Diplomados en Enfermería y Matrona para poder ejercerla, los datos pueden estar infraestimados. Es, también, posible que los datos informados por los Colegios estén aumentados con relación al número efectivo de colegiados que están ejerciendo por incluir profesionales jubilados o los en el momento no están ejerciendo profesionalmente.
Para poder establecer una comparación se decidió incluir dados de ocho países, dos de Europa (Inglaterra y Portugal), seis de la región de las Américas (Canadá, México, USA, Brasil, Chile). Estos países fueron seleccionados por la facilidad en la obtención de los datos. Se utilizó la información disponible del censo de población y el registro profesional de los dos países europeos y para los países de la Región de las Américas la base de datos de la Organización Panamericana de la Salud. Es importante señalar que los datos de la Organización Panamericana de la Salud provienen de los respectivos países y su fuente primaria son los censos. En el caso de los Estados Unidos el Departamento de Salud y Recursos Humanos, mantiene la más cogedora y amplia fuente de estadística de todos los grupos profesionales que requieren registro para el ejercicio profesional. La base de datos de Enfermería (NSSRN), tiene informaciones actualizadas a partir del censo y encuesta del número, educación y áreas de especialidad de los enfermeros, incluyendo también el empleo por tipo de institución, posición, salarios, etc.
Este servicio está disponible desde 1975 y es actualizado anualmente. Se considera que es la principal fuente de información para la oficina Regional de la OPS para la fuerza de trabajo en Enfermería en los USA. En Canadá la Asociación Canadiense de Enfermeros actualiza anualmente sus datos de registro y los datos provienen de ¿Statistics Canada, CANSIM II que también es la principal fuente de Estadísticas de población en el paísvii, viii, ix.
En Portugal la Orden de Enfermeros mantienen registro obligatorio de los enfermeros que están ejerciendo en las Instituciones de Salud. Se estima que puede haber en este momento enfermeros sin registro teniendo en cuenta que la ley que cría la Orden e institucionaliza el registro profesional en Portugal es relativamente reciente (1998), y también, que existe un número reducido de profesionales que no están ejerciendo o están jubiladosx.
En el Reino Unido el Consejo de Enfermería y Obstetricia mantiene el registro actualizado de nuevos registro, bajas, cambios de status y renovación. Las estadísticas son publicadas anualmente. Las informaciones son complejas porque los registro están definidos por partes, caracterizando 15 tipos diferentes de inserción en la práctica. Por definición todas las partes reciben formación como enfermeros generales, por lo tanto se pueden considerar como enfermeros profesionales. Sin embargo, para efectos de comparación se necesitaría un análisis más cercano al tipo de formación general y de cada una de las partes definidasxi, xii.
En España en el año 2001 se informa la existencia de 210.924 profesionales enfermeros colegiados. La razón entre enfermeros profesionales y la población es de una enfermera profesional para cada 196 personas (1:196). Esta razón comparada con los países seleccionados coloca España en una posición intermedia:
. UK - 1:78
. USA - 1:104
. Cuba - 1:133
. Canadá - 1:135
. España - 1:195
. Portugal - 1:229
. México - 1:926
. Chile - 1:1493
. Brasil - 1: 1923
La Figura 1 ilustra esta comparación mostrando la razón entre enfermeros profesionales por 10.000 habitantes, datos de censo y registro profesional descritos anteriormente. [ Imagen 1]
A continuación se procede al análisis de detallada de los números y distribución geográfica en España. La Tabla 1 en el anexo A muestra la distribución de los Enfermeros Profesionales y Matronas por Comunidades Autónomas y Provincias y los respectivos cálculos de la razón entre profesionales por población. Los límites de la distribución de las razones son:
Superior = 81 (Navarra)
Inferior = 38 (Alicante)
La media de la distribución de razones es de 53 Enfermeros Profesionales por 10.000 habitantes, con una desviación típica de 13 puntos de la media. Se observa que existen diferencias de hasta casi tres veces en densidad de enfermeros entre las provincias, sin embargo, la mayoría se encuentra más próximo a la media (Tabla 1. Frecuencia de Distribución por Provincias de Enfermeros Profesionales, (Enf. Prof. /10.000 Hab.). España 2001) [ Imagen 2]. La Figura 2 ilustra está misma distribución en el mapa de España [ Imagen 3].
La densidad de Profesionales de Enfermería en la Comunidad Foral de Navarra se aproxima de las observadas en países como Canadá y Cuba mientras las Comunidades de Murcia y Canarias y las Provincias de Almería, Málaga, Pontevedra y Toledo se aproximan a Portugal y México.
Las diferencias observadas en número y distribución geográfica permiten concluir que, en general, la densidad de enfermeros profesionales es deficiente al compararse con países con una densidad superior a 80 por 10.000 habitantes. Visto desde la óptica contraria, tomando como referencia países con menor grado de equilibrio numérico, con densidad menor de 30 enfermeros profesionales por 10.000 habitantes. Este balance en España sería estimado suficiente. El análisis de balance numérico es por lo tanto muy relativo en términos comparación entre países.
Para complementar este estudio se conduce un análisis espacial para medir el grado de desigualdad en el territorio español. Se decide utilizar el coeficiente Gini a partir de referencia de otros trabajos de esta naturaleza, que optaron por el uso de este coeficiente como un buen índice resumir la desigualdad relativa en la distribución de profesionales de la salud xiii. Este es considerado un ejercicio preliminar para estudiar la metodología.
El Coeficiente Gini está basado en la curva de Lorenz, una curva de frecuencia acumulada que compara la distribución de una variable específica con una distribución uniforme que representa igualdad. Esta distribución de igualdad está representada por la línea diagonal y cuanto mayor es la desviación de la curva de Lorenz de esta línea mayor es la desigualdad. El coeficiente Gine tiene un rango que va del 0 al 1, 0 representa la igualdad total y 1 la desigualdad. Los resultados son interpretados en términos comparativos contrastando los valores de las diferentes provincias.
Las desigualdades en la distribución geográfica en España, medidas por el coeficiente Gini, presentadas en la Tabla 2 confirman los patrones examinados anteriormente [ Imagen 4]. Los indicies mas altos son los de Andalucía y las de las comunidades uní-provinciales que reúnen más heterogeneidad en su conjunto. Las demás provincias tienen indicies relativamente próximos al cero lo que señala un menor grado de desigualdades.
El trazado de la Curva de Lorenz para el conjunto de España muestra gráficamente la pequeña área de desigualdad a a lo largo de todo en territorio nacional.
Los datos utilizados muestran algunas desigualdades en la distribución geográfica de los Enfermeros Profesionales y Matronas en España. La mayor densidad de profesionales está en la Comunidad Foral de Navarra. De las 8 provincias en donde la densidad es superior a los 60:10.000 habitantes siete con capitales provinciales y la ciudad de Autónoma de Ceuta, lo que indica una concentración de profesionales en las ciudades capitales o más importantes de estas Provincias.
Conclusiones
Este análisis preliminar tuvo como principal propósito examinar los balances de número y distribución geográfica de Enfermeros en España como un instrumento para analizar las tendencias y contribuir en base a evidencia a la formulación de políticas para la formación y el empleo en enfermería. Se considera también la necesidad de explorar una metodología de análisis para la utilización de los datos estadísticos disponibles.
La tentativa de análisis de desequilibrio a través de coeficiente Gini puede ser una primera aproximación para estudiar desequilibrio en el territorio español. Es necesario refinar los datos y definir más específicamente un mecanismo para definir el espacio territorial teniendo en cuenta las comunidades autónomas uní-provinciales.
Se conoce que el Instituto Nacional de Estadística publicará este mes todos los resultados del último censo en España, en que se ha utilizado la clasificación CIUO-88 y también una clasificación más desagregada la CON-94 lo que permitirá avanzar en esta línea de análisis para incluir el estudio del equilibrio de la mezcla de conocimientos y habilidades en enfermería. Esto nos permitirá conocer mejor la distribución real de enfermeros y personal de enfermería en el país. Cuando estos datos estén disponibles será posible validar y mejorar la calidad de las informaciones. Se pueden explorar otras posibilidades de análisis como son las desigualdades de género, de grupos de edad, etc.
La posibilidad de comparar los datos de España con los de otros países es importante para la planificación nacional e internacional frente a los fenómenos de emigración que se observan actualmente en España. El fortalecimiento del sistema de salud pasa por una política de ampliación de la densidad de profesionales a lo largo de toda geografía.
Referencias Bibliográficas
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iv Egger D, Lipson D, Adams O: ¿Archiving the right balance: the role of policy-making processes in managing human resources for health problems Geneva: World health Organization 2000 (Issues in Health Service Delivery Discussion
v Egger D, Lipson D, Adams O: Opus Cited.
vi Instituto Nacional de Estadística. Base de datos INEbase. Datos de avance 2001.(www.ine.es/inebase/cgi/axi
vii 2001-2004 Pan American Health Organization. Health Analysis and Information System Area. Regional Core Health Data Initiative; Technical health Information System. (Brazil, Canada, Chile, Mexico, USA) Washington D.C., 2003.
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x 2001 CIA World Factbook. Portugal People 2001. (www.photius.com/wfb2001/portugal/portugal_people.html)
xi The Nursing and Midwifery Council. Statistical analysis of the register. 1 April 2001 to 31 March 2002. November 2002.
xii National Statistics. Census 2001 England. www.statistics.gov.uk/census2001/pyramids/pages/64.asp
xiii Neeru G, Zurn P, Diallo K, & Dal Poz M. Uses of Population census data for monitoring geographical imbalance in the health workforce: snapshots from three developing countries. International Journal of Equity in Health 2003, 2:11 (www.wuityhealthj.com/content/2/1/11).
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